9/4/2011

Consecuencias Psicosociales de los Desastres : La Experiencia Latinoamericana

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cerrar este libroConsecuencias Psicosociales de los Desastres : La Experiencia Latinoamericana (Programa de Cooperación Internacional en Salud Mental Simón Bolívar; 1989)
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1. La problemática de la salud general y de la salud mental en desastres

Luis Jorge Pérez Calderón
Existe el común acuerdo de que la palabra desastre es un término de acepción muy amplia. Tiene su origen etimológico en los vocablos latinos "des", que significa negativo o contrario y "astre" que equivale a estrella o astro, y así, denotaría un suceso adverso producido por los astros o estrellas (a su vez, sinónimo de los dioses). Naturalmente el sentido de ese término no tiene fundamento en la actualidad y, por consiguiente, la definición que utilizamos es la propuesta por la Organización Mundial de la Salud, que define a un desastre natural como sigue:
...un acto de la Naturaleza, de tal magnitud que da origen a una situación catastrófica en la que súbitamente se alteran los patrones cotidianos de vida y la gente se ve hundida en el desamparo y el sufrimiento; como resultado de ello, las víctimas necesitan víveres, ropa, viviendas, asistencia médica y de enfermería, así como otros elementos fundamentales de la vida y protección contra factores y condiciones ambientales desfavorables, los cuales, en la mayor parte de los casos, deberán provenir de áreas que están fuera de la zona de desastre.
Esta definición pone de relieve dos conceptos básicos de la atención medica de emergencias después de un desastre: a) se produce un número considerable de víctimas que necesitan atención médica inmediata, y b) se requiere de una respuesta inmediata, la cual debe provenir de la misma comunidad o de otras zonas aledañas.
Podemos dividir los desastres en dos grupos: naturales y provocados por el hombre (facticios).
Los desastres naturales se dividen, según su origen, en:
Tectónicos:
terremotos, maremotos o tsunamis y erupciones volcánicas
Meteorológicos:
inundaciones, huracanes y sequías
Topológicos:
avalanchas y deslizamientos
Los desastres provocados por el hombre no se han clasificado hasta la fecha de manera uniforme, pero por su naturaleza y el efecto que producen, se pueden dividir en:
• Contaminación química
• Intoxicaciones masivas
• Incendios
• Explosiones
Accidentes masivos
• Violencia social
Cualquier desastre, natural o provocado por la mano del hombre, tiene cuatro fases básicas:(1)
• Fase de prevención o preparación
• Fase de emergencia
• Fase de recuperación o rehabilitación
• Fase de reconstrucción
Durante la fase de prevención o preparación se deben elaborar los planes operativos, basados en los estudios de vulnerabilidad de las zonas, y se debe iniciar y llevar a cabo la capacitación del personal que se pueda ocupar de las tareas de atención y coordinación de las labores de auxilio.
Tal vez la fase más crítica es la de emergencia o extrema urgencia, ya que todos los esfuerzas se canalizan hacia el rescate de los sobrevivientes y el suministro de atención medicoquirúrgica inmediata En esta fase se debe comenzar a brindar la atención primaria de salud mental, tanto en los centros de clasificación de heridos como en los centros o campamentos temporales de desplazados, damnificados o refugiados.
La fase que sin duda lleva más tiempo es la de recuperación, rehabilitación o reconstrucción, ya que en ella se toman las medidas que permiten a mediano plazo el retorno progresivo a una situación similar a la existente antes del desastre. Desde el punto de vista de salud mental, es tal vez la fase de mayor actividad, debido a que los damnificados presentan una gran cantidad de signos y síntomas psicosomáticos cuya atención y solución requieren la integración completa del equipo de salud.
Lógicamente, la fase de reconstrucción depende no sólo de la magnitud de los daños en la infraestructura y economía de la zona, y de los recursos disponibles para una rápida recuperación, sino también del estado físico y psíquico del personal que se dedicará a esa labor.
Los desastres generan un problema sanitario muy grave en todos los países, pero ello es mucho más visible y palpable en los del Tercer Mundo, de por si seriamente afectados por un gran número de problemas.(2) A causa de dicha situación preexistente, el impacto es mucho más grave, debido a que se pierden los escasos recursos existentes, y la rehabilitación y la reconstrucción son mucho más lentas y requieren de un mayor esfuerzo para no caer en retrocesos. Tal situación se ha evidenciado en los desastres que han afectado a Chile, México, Colombia, Ecuador y El Salvador en los últimos tres años, en que las personas más damnificadas fueron las de menores recursos económicos, que vivían en las zonas marginales en viviendas inseguras y precarias. Además, debemos estar conscientes de que, en términos generales, esas zonas son las más desprotegidas en casi todos los aspectos de salud, y en la mayor parte de los casos, no existe un programa de salud mental que se desarrolle en los puestos o centros de salud diseminados en las zonas marginales más desprotegidas y vulnerables. No obstante, la fase que sigue a un desastre se puede utilizar para modificar esa política, y durante la reconstrucción se pueden incluir los aspectos de salud mental primaria como parte integral de los servicios de salud primaria que se brindan a las comunidades afectadas.
La población que suele resultar más afectada en los desastres naturales en los países desarrollados y en los que están en vías de desarrollo en el Tercer Mundo es la de menores recursos socioeconómicos, ya que por lo común vive en forma precaria en zonas altamente peligrosas, en viviendas construidas sin asesoría técnica y sin los servicios básicos mínimos. Este hecho de por si la convierte, desde el punto de vista epidemiológico, en una población de alto riesgo, no sólo en los aspectos de las enfermedades inmunoprevenibles y parasitarias, sino en los psicológicos.
Desde 1977, en que Brownstone y colaboradores(3) propusieron que se concediera a los aspectos de salud mental la misma importancia que se brindaba a la atención pública "corriente" de urgencia a las víctimas y sobrevivientes de los desastres, se ha progresado algo, y desde las catástrofes que afectaron a México y Colombia en 1985, los aspectos psicológicos de urgencia han venido a ocupar el lugar adecuado.(4,5)
Como se admite ampliamente después del creciente número de desastres en el Continente Americano en las últimas décadas (tabla 1), tales calamidades aparecen en forma súbita e inesperada, y en muchos casos trastornan gravemente los servicios de salud establecidos, inclusive aquellos que tienen una planificación preventiva previa.
La experiencia ha demostrado que se cometen errores cuando no existe una organización adecuada a todos los niveles y el personal del Sector Salud no está preparado para actuar según un plan preconcebido, más aún si no existe coordinación entre las diferentes agencias de socorro. Todo este caos incrementa la confusión, la demora para brindar una respuesta adecuada y el abuso por personas ajenas al sector salud, y duplica o triplica los esfuerzos y funciones, generalmente en sitios donde privaba anteriormente una situación precaria.(6)
Por consiguiente, es indispensable que los servicios de salud en su totalidad se organicen y preparen para responder a las emergencias y desastres cuando sucedan y no solamente con planes para la atención "rutinaria" de las urgencias diarias.
El Plan de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Desastres del Sector Salud debe formar parte del Plan Nacional para estas situaciones, que debe ser del conocimiento de todos los integrantes del Comité Nacional de Emergencias, para que sepan realmente cuáles son las funciones del Sector Salud y no traten de incluir en sus planes respectivos las áreas que son responsabilidad de tal sector.
Tabla 1. Desastres más importantes durante los años 1982-1988
Fecha
Lugar
Tipo de desastre
1982
Marzo
Popayán, Colombia
Terremoto
1983
Octubre
Ecuador, Perú y Bolivia
Inundaciones por el fenómeno "El Niño"
Diciembre
Sao Paulo, Brasil
Explosión en Cubatao
1984
Junio
Colombia
Inundaciones
Noviembre
México, D.F., México
Explosión de depósitos de gas (San Juanico)
1985
Marzo
Santiago, Chile
Terremoto
Mayo
Buenos Aires, Argentina
Inundaciones
Septiembre
México
Terremoto
Noviembre
Tolima, Colombia
Erupción volcánica
1986
Febrero
Bolivia y Perú
Inundaciones
Abril
Cuzco, Perú
Terremoto
Octubre
El Salvador
Terremoto
1987
Febrero
Chosica, Perú
Avalancha
Marzo
Ecuador
Terremoto
Julio
Chile
Inundaciones
Agosto
Arica, Chile
Terremoto
Octubre
Venezuela
Avalancha
1988
Febrero
Río de Janeiro, Brasil
Inundación
Desafortunadamente la salud mental ha sido relegada en la mayor parte de los países a un segundo plano dentro de la estructuración de los Planes de Emergencias del Sector Salud, y apenas hace unos años que se le ha comenzado a brindar la verdadera importancia que tiene. Aunque se han tomado unas pocas iniciativas en algunos países de América Latina, no debemos olvidar que el patrón cultural en el Continente es muy variado debido a los diferentes orígenes étnicos, y por consiguiente, es necesario que cada país o región adapte su plan de salud mental a su propia realidad.(7,8)
Hay que diferenciar entre el lugar en que se presenta el desastre, el compromiso que éste tiene para el Sector Salud, y la clase específica de ayuda que deberá brindarse. De todos modos, se debe establecer un primer nivel de atención médica en el sitio del desastre, el cual tendrá a su cargo las labores de socorro y primeros auxilios de las víctimas. Si el desastre sucede en una zona metropolitana, como la Ciudad de México, San Salvador o Santiago, la primera fuente de atención partirá de los centros hospitalarios no afectados, cuerpo de socorristas de la Cruz Roja, defensa civil, fuerzas policiales y demás personal médico y paramédico disponible. Si, por lo contrario, el desastre se presenta en una zona despoblada o rural, la asistencia inmediata provendrá inicialmente de los mismos sobrevivientes, y luego del personal médico y paramédico de los puestos y centros de salud más cercanos.(9)
Para que pueda proporcionarse atención médica adecuada, se requieren organización y coordinación mínimas en el lugar del desastre. De la misma forma en que se deben seguir ciertas pautas en la atención medicoquirúrgica de las víctimas, se llevará a cabo en forma simultánea una "tría" o selección psicológica, durante la que se tomarán decisiones rápidas y se evaluarán prioridades para escoger los recursos farmacológicos o psicológicos que deben emplearse. Más adelante, durante el periodo de rehabilitación y reconstrucción, se intentará continuar la vigilancia psicológica con sesiones individuales, si el caso es viable, o en forma comunitaria.
Si se tiene en cuenta que el número de psiquiatras y psicólogos es pequeño en América Latina, la atención psicológica primaria después de un desastre tendrán que brindarla, en la mayor parte de los casos, los médicos generales que lleguen primero con los grupos de rescate.
Los médicos reciben su preparación en la Facultad de Medicina a través de los textos y principalmente de la atención de pacientes, mientras que los "especialistas" que deben atender a los sobrevivientes de un desastre y que participan en este tienen un entrenamiento similar, a través de alguien que estuvo en él o de la experiencia que se adquiere en el propio hecho. Son pocos los médicos que han tenido tal entrenamiento, ya que los desastres, afortunadamente, no se presentan todos los días. Por tal motivo, es de enorme importancia recopilar todas las experiencias del personal de salud que vive directamente un desastre.
Los grandes desastres son situaciones que ponen a prueba a todos los profesionales de la salud, inclusive los que están mejor preparados para resolver urgencias médicas, quirúrgicas y traumáticas. Por consiguiente, cl médico que asume el papel de líder en el lugar de los hechos debe tener estabilidad emocional probada.
El terremoto del 19 de septiembre de 1985 en México y la erupción volcánica el 13 de noviembre del mismo año en Colombia han sido estudiados desde múltiples aspectos, incluido el de la salud mental, y los hallazgos y conductas de asistencia han sido muy diferentes por haber ocurrido el primero en una gran ciudad y el segundo en una zona rural. Un común denominador es que en ambos casos era muy probable que quedara una proporción muy grande de población afectada psicológicamente en diferente grado. Uno de los aspectos más importantes que se buscaron fue facilitar la comunicación a través de la catarsis y el inicio de actividades varias que no permitieron inactividad, ya que la gran mayoría, por no decir la totalidad de los damnificados, había sufrido más de una pérdida, personal, económica, familiar o social.

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